Интервьюер: Как часто врачи Перинатального Центра сталкиваются с анемией у беременных?

Барциц М.К.: Наш Перинатальный центр является стационаром третьего уровня, поэтому 
к нам поступают женщины уже на поздних сроках беременности. Мы ведем женщин 
с некомпенсированной ЖДА с конца третьего триместра вплоть до родоразрешения, 
а также наблюдаем их в послеродовом периоде. Как известно, чем выше срок гестации, 
тем больше потребность в железе.

Интервьюер: Вы совмещаете амбулаторный прием и работу в стационаре. Как вы пришли к тому, что анемия — это серьезная проблема, требующая решения?

Барциц М.К.: В 2022 г. в нашем Перинатальном центре был проведён анализ историй болезней женщин, которые поступали к нам с диагнозом «железодефицитная анемия». 
Мы проанализировали 198 историй болезни, и увидели, что почти у 93% беременных на различных сроках беременности выявлено железодефицитное состояние (ЖДС), а у 28% беременных 
на поздних сроках беременности установлен диагноз «железодефицитная анемия». Высокая распространенность ЖДС у беременных привела к тому, что в послеродовом периоде лишь 7% женщин выписались с концентрацией гемоглобина более 125 г/л, согласно нашему наблюдению. 
А 80% родильниц уходили от нас с некомпенсированной анемией, то есть при выписке имели диагноз «ЖДА» различной степени тяжести. Всё это заставило задуматься о том, что необходимо предпринимать конкретные меры по решению этой проблемы, ведь, как известно, некомпенсированная анемия несет риски как для матери, так и для плода.

Интервьюер: Кто в вашем Перинатальном центре отвечает за коррекцию анемии?

Барциц М.К.: За коррекцию анемии у беременных, отвечаю я. В последнее время очень радостно видеть то, что в эту тему активно включаются акушеры-гинекологи, которые в случае неэффективности пероральных форм железа по своей инициативе направляют пациенток 
в кабинет «Анемия-СТОП» для коррекции анемии препаратами внутривенного железа.

Интервьюер: Как появилась идея создания кабинета «Анемия-СТОП»?

Барциц М.К.: У нас в Ростовской области отсутствует маршрутизация беременных с анемией. Иными словами, четко не определено, какой именно врач и как должен заниматься такими пациентками. Это создает ситуацию, когда одни врачи перекладывают свои обязанности на других. В нашей области акушер-гинекологи назначают только пероральные формы железа. 
В дальнейшем, в случае отсутствия положительного эффекта от пероральных препаратов, акушеры-гинекологи дают пациенткам направления в женскую консультацию для консультации 
у гематолога. Гематологи в Ростовской области перегружены, попасть к ним сложно, и пациентки теряют время в ожидании консультации гематолога. Пока пациентки ждут, анализы, которые 
они сдавали в женской консультации, уже теряют свою актуальность, да и клиническое состояние может за это время измениться. Наши гематологи, в связи с высокой распространенностью ЖДС 
у беременных, не могут предоставить консультацию каждой женщине. То есть, фактически оказать своевременную помощь таким пациенткам некому. Также, мы столкнулись со следующей проблемой — когда мы назначали парентеральную форму препарата железа, у нас уходило очень много времени на то, чтобы найти то место, где пациентка могла бы «прокапаться». 
Это происходило из-за того, что все почему-то как огня боятся назначать беременным парентеральные формы железа.

Интервьюер: Какие организационные этапы вы прошли, чтобы открыть кабинет «Анемия-СТОП»?

Барциц М.К.: Мы изучили, как работает концепция менеджмента крови пациента* 
у нас в Перинатальном центре. Сначала обучили наших акушеров-гинекологов, затем приняли решение, структурировав наши знания и идеи, сделать подробный Протокол для нашего медучреждения. Подготовили помещение, обучили средний персонал, рассчитали и ввели платную услугу для введения внутривенного железа. У нас это называется «Чек-ап «Анемия». 
Кроме того, мы проводили работу с женскими консультациями и объясняли нашим пациентам, 
что такое анемия и каковы ее возможные последствия.

Интервьюер: Как вы информировали врачей и пациентов? Ведь это нужно было делать параллельно, верно?

Барциц М.К.: Хочу подчеркнуть, что начинать надо с самих себя. Мы провели масштабную работу с нашими акушерами-гинекологами, с привлечением гематологов из Кулаковского центра 
в Москве, они нам очень сильно помогли. Затем, по результатам нашего небольшого исследования, о котором я упоминала, мы провели достаточно масштабную конференцию, которая была организована в двух форматах: можно было прийти послушать очно, а можно было принять участие онлайн. Таким образом, акушеры-гинекологи из других учреждений услышали, 
что существуют кабинеты «Анемия-СТОП». Затем мы провели работу с женскими консультациями 
и родильными домами — приезжали туда с лекциями. Что касается пациентов, то мы все живем 
в 21 веке, в веке соцсетей, поэтому на наших страничках в соцсетях мы проводили обучающие вебинары и загружали много информации, чтобы пациенты могли самостоятельно ориентироваться в этой теме. По итогу, увидели, что не только наши коллеги из медучреждений начали обращать внимание на проблему анемии, но и сами пациенты, выражаясь простым языком, стали «в теме», сознательными и самостоятельными.

Интервьюер: С какими барьерами или сложностями вы столкнулись на пути открытия кабинета «Анемия-СТОП»? И как вы их преодолевали?

Барциц М.К.: Самым большим барьером было скептическое отношение акушеров-гинекологов 
к тому, что ЖДА вообще должна быть компенсирована на амбулаторном этапе. Они считали такой подход радикальным. Кроме этого, у нас были небольшие проблемы с поиском помещения под кабинеты, но нам удалось достаточно быстро справиться с данной проблемой. Также, был этап подбора среднего медперсонала, который, к счастью, быстро откликнулся и поддержал нас. Таким образом, спустя два месяца после того, как мы решили открыть кабинет «Анемия-СТОП», 
у нас получилось его официально ввести в эксплуатацию.

Интервьюер: Кто и как направляет пациентов в кабинет «Анемия-СТОП»? Откуда идет поток пациентов?

Барциц М.К.: Помимо того, что направляю в кабинет «Анемия-СТОП» я, этим вопросом начали активно заниматься акушеры-гинекологи из Перинатального центра, а также акушеры-гинекологи и терапевты из женских консультаций и роддомов. То есть коллеги включились в процесс и стали активно направлять пациентов на консультации или на лечение в кабинет «Анемия-СТОП». 
Еще один немаловажный фактор — это сарафанное радио: после того, как кабинет начал свою активную работу, одна пациентка рассказала второй, вторая — третьей, и так далее. Плюс, наши соцсети сыграли огромную роль. Таким образом, мы скомпенсировали ЖДА у достаточно большого количества женщин в короткие сроки.

Интервьюер: Давайте чуть подробнее остановимся на алгоритме оказания услуг в вашем кабинете «Анемия-СТОП».

Барциц М.К.: Пациентка приходит к нам уже с дообследованием: помимо общего анализа крови, 
у нее на руках есть анализ на уровень ферритина. После проведения консультации решается вопрос об эффективности или неэффективности назначенного перорального препарата железа. 
В случае неэффективности терапии пероральными препаратами железа при подтвержденном ЖДС, пациентка направляется в кабинет «Анемия-СТОП» с решением вопроса о внутривенном введении препарата железа. После коррекции дефицита железа контроль эффективности должен быть выполнен не ранее, чем через месяц после терапии по уровню гемоглобина и сывороточного ферритина. Мы об этом обязательно предупреждаем наших пациентов.

Интервьюер: Если обратившаяся к вам пациентка проживает в области, может ли она получить услугу введения внутривенного препарата железа в течение одного дня в вашем Перинатальном центре?

Барциц М.К.: Да, конечно. Бывает так, что пациентки приезжают к нам без анализов, то есть без общего анализа крови и анализа на уровень ферритина. На этот случай есть решение: мы очень тесно сотрудничаем с нашей лабораторией, поэтому в течение 40 минут лаборатория выполняет данные анализы. Если неэффективность того или иного перорального препарата железа, принимаемого пациенткой, подтверждается по результатам анализов, пациентке назначается препарат внутривенного железа. Если ей необходимо приобрести его самостоятельно, она может это сделать в аптеке на территории Перинатального центра. Пациентка покупает в аптеке препарат внутривенного железа, возвращается к нам, оплачивает капельницу, которая у нас стоит 500 рублей, и ей делают капельницу с препаратом. После чего мы со спокойной душой отпускаем пациентку домой.

Интервьюер: Отлично, это очень удобно, что пациентка может сразу пройти необходимое лечение.

Барциц М.К.: Подчеркну, цель данного подхода — не отправить пациентку «в свободное плавание», т.к. в этом случае мы не узнаем, сдала ли она анализы, какие были результаты, приедет ли она 
к нам снова, и если ей кто-то назначит внутривенный препарат железа, кто и где будет делать 
ей капельницу. Наш подход, когда пациентке сразу «на месте» выполнили анализы, назначили препарат и сделали капельницу, полностью исключает все эти проблемы и риски.

Интервьюер: Правильно ли я понимаю, что если помощь осуществляется в плановом порядке, 
то часть этой услуги, может оказываться в рамках ОМС, например, прием врача?

Барциц М.К.: Да, конечно. Если пациентка попала к нам по направлению врача из женской консультации, то она будет проконсультирована абсолютно бесплатно с дальнейшим ее ведением.

Интервьюер: В этом случае пациент оплачивает только стоимость услуги «введение внутривенной капельницы» и стоимость препарата?

Барциц М.К.: Да.

Интервьюер: Почему в качестве внутривенного препарата для коррекции ЖДА Вы выбрали железа карбоксимальтозат?

Барциц М.К.: Во-первых, железа карбоксимальтозат — это высокодозный препарат железа, который в достаточно короткие сроки позволяет восполнить депо железа. Препарат может назначаться со 2 триместра беременности, его эффективность и безопасность подтверждена 
в клинических исследованиях у беременных. Он достаточно хорошо переносится беременными, 
и мы не наблюдали побочных эффектов на введение препарата как для самой женщины, 
так и для плода. То есть вместо назначения 10-15 капельниц других препаратов, можно назначить 
1 или 2 капельницы препарата железа карбоксимальтозат с интервалом в одну неделю, абсолютно не боясь возможных последствий. Я считаю, это очень удобно для самих пациентов, 
потому что не надо ложиться в стационар, чтобы ей раз в 2-3 суток капали тот или иной препарат, не надо, прокалывать свою бедную несчастную вену. Кстати, у беременных в последнее время достаточно большие проблемы с венами. Кто-то чувствительный, кто-то не может переносить. 
То есть железа карбоксимальтозат в этом плане очень сильно помогает. 1 или 2 инфузии и все. Очень удобно.

Интервьюер: Расскажите, пожалуйста, чуть подробнее о переносимости препарата. Некоторые действительно опасаются столкнуться с нежелательными явлениями в амбулаторных условиях. 
Как переносится препарат на основе вашего полуторагодового опыта?

Барциц М.К.: За полтора года работы ни одна женщина, к счастью, не испытала какого-то дискомфорта при внутривенном ведении препарата железа карбоксимальтозат. За все это время была всего одна пациентка, которая после внутривенной инъекции пожаловалась 
на головокружение. Но следует отметить, что она пришла натощак. После того, как после введения препарата она посидела 10-15 минут, головокружение прошло. В остальном капельница 
с препаратом переносится хорошо

Также важно отметить, когда женщины с анемией приходят с жалобами на сердцебиение, 
на головокружения и слабость, они отмечают улучшение клинического состояния уже на третьи сутки после введения препарата. Через месяц после проведенной терапии внутривенным препаратом железа пациентки возвращаются для дальнейшего ведения и наблюдения. Практически каждая вторая женщина отмечает положительную динамику: исчезновение слабости, головокружений и повышенной утомляемости. То есть мы видим, как сами пациенты замечают, что препарат не только неплохо переносится, но и оказывает достаточно благоприятное влияние на клиническое состояние. Качество жизни улучшается «на ура». Они счастливые, довольные возвращаются со словами благодарности. Это самое главное.

Интервьюер: Сколько пациентов лечатся в кабинете «Анемия-СТОП»?

Барциц М.К.: В 2022 г. мы скорректировали анемию у более, чем 500 женщин. Если брать консультации, проводимые мной, то с анемией было проконсультировано 487 человек, 
а с латентным дефицитом железа — 806. Из них в условиях кабинета «Анемия-СТОП» капельница 
с внутривенным препаратом железа была сделана 424 женщинам с диагнозом «железодефицитная анемия» и 112 женщинам с латентным дефицитом железа. Что касается 2023 года, то за первые 
4 месяца работы мы «прокапали» уже 185 человек. И мне очень хочется отметить, что в текущем 2023 году соотношение между женщинами с диагнозом ЖДА и ЛДЖ, которые прошли лечение 
в кабинете «Анемия-СТОП», почти 50 на 50. То есть, мы побороли, скажем так, свой страх, касающийся применения внутривенного железа при абсолютно нормальном уровне гемоглобина, но с низким запасом железа. У нас потрясающие результаты и потрясающие отзывы со стороны женщин.

Интервьюер: Скажите, пожалуйста, какие существуют показания для введения внутривенного препарата железа? На какие показания вы обращаете внимание при нормальном уровне гемоглобина?

Барциц М.К.: При нормальном уровне гемоглобина у беременной может быть железодефицитное состояние, которое, если не лечить, может перейти в анемию. Некоторые женщины имеют высокий риск развития железодефицитных состояний в течение беременности: это женщины 
с многоплодной беременностью; с высоким риском развития кровотечения, например 
при предлежании, врастании плаценты; беременные с заболеваниями ЖКТ, у которых эффективность пероральных препаратов железа крайне низка; беременные с плохой переносимостью или неэффективностью пероральных препаратов железа. Таким пациенткам практически в 100% случаев необходима коррекция ЖДС препаратом железа карбоксимальтозат.

Интервьюер: Замечательно, что обращаете внимание не только на гемоглобин, но и на запасы железа. Как изменилась общая клиническая ситуация в вашем Перинатальном центре за период работы кабинета «Анемия-СТОП»?

Барциц М.К.: За 2021 год в стационар с диагнозом «анемия» поступили 1404 пациентки. После одного года работы кабинета «Анемия-СТОП» количество поступивших женщин с ЖДА снизилось в 2 раза.

Интервьюер: Как открытие кабинета «Анемия-СТОП» отразилось на показателях родоразрешения?

Барциц М.К.: Для оценки влияния кабинета мы разделили наших пациенток три категории: пациентки, не принимающие препараты железа, те, кто принимал препараты железа, в том числе внутривенные, и те, которые были компенсированы исключительно препаратом железа карбоксимальтозат. И картина получилась, на самом деле, показательная. Те, кто был скомпенсирован железом карбоксимальтозат, не только не занимали койки в реанимационном отделении, а в послеродовом отделении пребывали достаточно недолгое время, они также выписывались с нормальным гемоглобином — в среднем 120 г/л. То есть они ушли от нас скомпенсированными. Я считаю это прекрасным результатом.

Интервьюер: Таким образом, вы не только улучшили исходы родов у таких женщин, 
но и облегчили работу свою и персонала, плюсом сократили больничные расходы на лечение таких женщин. Как изменилась ситуация в городе и области относительно железодефицитных состояний беременных за полтора года работы кабинета «Анемия-СТОП»?

Барциц М.К.: После того, как мы провели работу с акушерами-гинекологами, со специалистами других медицинских учреждений, мне показалось, что врачи стали более пристально обращать внимание на проблему сниженного уровня гемоглобина. Что немаловажно, они начали чаще измерять уровень ферритина у пациентов. Также, они стали чаще контролировать уровень гемоглобина и ферритина после назначения пероральных форм железа. И, к счастью, некоторые акушеры-гинекологи и даже терапевты из других женских консультаций стали самостоятельно назначать парентеральные препараты железа.

Интервьюер: Как открытие кабинета «Анемия-СТОП» повлияло на репутацию вашего Перинатального центра?

Барциц М.К.: Помимо благодарностей со стороны наших пациентов, а это, пожалуй, самое прекрасное, что может вообразить себе любой доктор, к нам начали поступать запросы из других медицинских учреждений на то, чтобы мы выезжали и обучали врачей тому, как правильно оценить эффективность препаратов железа, как правильно назначать лечение, на что нужно обращать внимание. Благодаря этому мы приобрели союзников в борьбе с такими проблемами, как анемия и дефицит железа. В дальнейшем хотелось бы разработать протокол по обследованию 
и коррекции пациентов с анемией для всей области. Мы над этим работаем и надеемся, 
что в ближайшее время у нас будет введен протокол, который будет помогать нам и всем остальным врачам компенсировать наших женщин.

Интервьюер: Есть мнение, что Ваш Перинатальный центр постепенно приобрел репутацию центра лечения анемии у беременных. Если бы вы открывали кабинет «Анемия-СТОП» сегодня, 
что бы вы сделали по-другому?

Барциц М.К.: Прежде всего, я бы, пожалуй, не боялась сразу назначать полную расчетную дозировку препарата железа карбоксимальтозат. По началу мы вводили по 500 мг, 
потом как-то появилась уверенность и в дозе 1000 мг. 1000 мг это был, пожалуй, потолок. Но после того, как мы увидели, что после введения препарата в меньшей дозе результат — кратковременный, и при родоразрешении приходится прибегать к еще одному введению, 
мы поняли, что, ничего кроме полной дозировки быть, пожалуй, не может. Я бы с самого начала объясняла пациентам и врачам, почему необходимо каждый раз индивидуально рассчитывать необходимую дозу препаратат, исходя из уровня гемоглобина и веса пациентки и вводить полную курсовую дозу.

Во-вторых, когда только-только начинали работать с железом карбоксимальтозатом был определенный блок по назначению внутривенного железа при нормальном уровне гемоглобина. Но после того, как наши пациенты начали рассказывать, что у них самочувствие стало улучшаться, мы сделали для себя вывод, что назначать железа карбоксимальтозат при латентном дефиците железа — оправдано. Мы поняли, что когда женщина с дефицитом железа, с пограничным 
или некомпенсированным гемоглобином, идет на кесарево сечение, то она достаточно долгое время восстанавливается после родоразрешения. Когда мы пришли к такому выводу, 
мы начали компенсировать дефицит железа даже при нормальном уровне гемоглобина.

Наконец, самое главное — это разработка протокола. Надо было создавать его раньше и обязать всех акушеров-гинекологов придерживаться данного протокола.

Интервьюер: Исходя из своего опыта, дайте, пожалуйста, советы тем, кто только планирует открывать кабинет «Анемия-СТОП». На что следует обратить внимание в первую очередь?

Барциц М.К.: Мне очень сильно повезло, что я заручилась поддержкой Главного Врача, который организовывал нам обучение и внутри нашей организации, и за ее пределами. У нас очень часто проходят разборы историй болезни, где главный врач целенаправленно задает вопросы, почему не компенсирована анемия, как ставили диагнозы, где исследования на уровень ферритина и т.д. То есть он активно влился в данную историю и поддержал во всех начинаниях.

Затем нужно найти медицинский персонал, который будет идти с вами рука об руку. 
Это медсестра, которая не будет бояться капать препарат железа, и которая мотивирована стоимостью. Также, необходимо найти того человека, который будет всю эту историю начинать. 
Это может быть терапевт, например, который будет заниматься вопросом коррекции анемии 
в условиях кабинета «Анемия-СТОП». Он постепенно будет подключать и обучать акушеров-гинекологов, и тем самым они будут работать в тандеме и назначать парентеральные формы препаратов железа.

И, конечно, нам не пойти дальше без Протокола: как только будет Протокол, по которому будет работать то или иное учреждение, тогда и получится слаженный процесс.

Кроме того, необходимо беседовать с пациентом. Зачем это нужно? Не бойтесь потратить 
7-10 минут на то, чтобы объяснить пациенту, зачем необходимо скорректировать анемию 
или дефицит железа. Большую роль играет мотивация людей. Что дороже? Здоровье самой беременной и ее будущего ребенка или цена самого лекарственного препарата? Я думаю, 
что если бы меня перед таким вопросом поставили, для меня цена препарата вообще бы не стала иметь значения.

Интервьюер: Как пациенты реагируют? Сколько в день у вас проходит консультаций с анемией?

Барциц М.К.: Сегодня у меня было пятнадцать пациентов, семь из них были с анемией. Все они были направлены из женской консультации. Из семи человек сразу на капельницу пошли пять.

Интервьюер: Как пациенты реагируют?

Барциц М.К.: Сначала у них достаточно двоякое ощущение от того, что препарат железа может столько стоить. Но того, как в течение 10-15 минут мы разъясняем, для чего это нужно, пациент понимает необходимость. Важно, донести до пациентки, что, во-первых, ей станет легче клинически, и что не нужно будет после капельницы принимать курс перорального препарата железа. Пациентки радуются, когда им говоришь, что после капельницы не надо больше принимать внутрь препарат железа. Что не придется терпеть диспепсические проявления, запоры, и т.д. Они счастливы. 1-2 капельницы, и больше к этому вопросу не возвращаешься. Пациентке только через месяц нужно сделать общий анализ крови и ферритина. Таких пациентов я всех мониторю. Через месяц они ко мне возвращаются обязательно с результатом общего анализа крови и ферритина. То есть, уважаемые коллеги — это очень важно — обратная связь с пациентом. Обратная связь от пациента помогает определить, в какую сторону вам идти, делаете ли вы все правильно и убедиться в том, что вы все делаете правильно.

Интервьюер: Получается, вы поддерживаете открытый диалог как с пациентом, так и с коллегами, который дает уверенность, что вы все делаете правильно?

Барциц М.К.: Совершенно верно. Открытый и доверительный диалог как с коллегами, 
так и с пациентами, очень важен.

В заключении, уважаемые коллеги, хотелось бы еще раз повторить: нельзя перекладывать проблему с железодефицитным состоянием беременных на других врачей, специалистов, гинекологов и самих пациентов, чтобы они сами пошли куда-нибудь и что-нибудь сделали. Нужно корректировать дефицит железа сразу после его диагностики, особенно если есть симптоматика. Важно разговаривать с пациентом и объяснять все возможные нюансы. Необходимо организовать эффективную помощь в лечении железодефицитной анемии в условиях перинатального центра и других кабинетов без препятствий. После открытия кабинета «Анемия-СТОП» мы в нашем перинатальном центре столкнулись с меньшим количеством осложнений 
в родах, связанных с железодефицитными состояниями, и получили намного больше благодарных пациентов.

Интервьюер: Это лучший результат, который можно пожелать.

Барциц М.К.: Конечно. Женщина не предоставлена сама себе. Она занимается семьей, она занимается своим ребенком, абсолютно не предъявляя никаких жалоб, связанных с сонливостью, слабостью, головокружением, и т.д. Я считаю это прекрасно, когда женщина в хорошем состоянии, в хорошем настроении. Коллеги благодарю вас за внимание. Я оставляю свой номер телефона 
и электронный адрес на случай, если у вас возникают какие-либо вопросы, и вам необходима консультация по мере того, как вы организуете свой кабинет «Анемия-СТОП». Я всегда на связи, отвечу на вопросы. Благодарю вас за внимание.

Интервьюер: Спасибо и вам, Марица Кибеевна.

*Менеджмент крови пациента — это мультидисциплинарный и ориентированный на пациента подход к лечению направленный на кровесбережение, включающий в себя выявление и лечение анемии, минимизацию кровопотери и рациональное использование аллогенных трансфузий. (Kaserer A., Castellucci C., Henckert D., Breymann C., Spahn D.R. Patient blood management in pregnancy. Transfus Med Hemother. 2023. doi: 10.1159/000528390.)